Генитальный герпесА.П.Никонов, О.Р.АсцатуроваЖурнал Сonsilium-medicum, 2003, том 5, N 3Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.СеченоваГенитальный герпес – рецидивирующее вирусное заболевание, которое не излечивается полностью. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) – ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев (70–80%) генитального герпеса вызывается ВПГ-2. Однако в 20–30% случаев эта инфекция может обусловливаться ВПГ-1. Распространенность ВПГ-2-инфекции в популяции колеблется от 7 до 40% и в среднем составляет 20%: в Азии 7–14%, в Австралии до 14%, в Европе 10–13%, в Африке 30–40%, в США 13–40. Однако только у 5% инфицированных имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.Обычно герпетическая инфекция протекает доброкачественно, но может приобретать и крайне тяжелые формы, требующие госпитализации. Диагностика Клиническая диагностика генитального герпеса не является чувствительным и специфичным методом, поскольку у многих инфицированных людей типичные везикулярные или язвенные очаги повреждения кожи и слизистой оболочки могут отсутствовать. До 30% случаев первый клинический эпизод генитального герпеса обусловлен ВПГ-1. Однако рецидивы чаще встречаются при ВПГ-2. Поэтому типирование ВПГ имеет важное прогностическое значение. Лабораторная диагностика1. В настоящее время “золотым стандартом” в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типизация. Чувствительность этого метода составляет 80–100%, а специфичность – 100%, но результаты можно получить только через 2–5 дней. 2. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70–75%), ни специфичным (90%). 3. То же касается и электронной микроскопии: чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференцирует тип вируса. 4. Обнаружение вирусного генома (ПЦР-полимеразная цепная реакция) – новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90–100%), однако его роль в диагностике заболевания до сих пор окончательно не определена. 5. Серологические методы – необходимо помнить, что доступные коммерческие серологические тесты неточно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Такая серологическая диагностика не представляет никакого интереса, за исключением 2 случаев – это неонатальный герпес и выявление первичной герпетической инфекции, для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания. 6. Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности у ВПГ-2, является гликопротеин G-2, и именно он используется для обнаружения ВПГ-2-специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95–99%) и специфичность (96%) метода были достигнуты с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время даже на Западе это малодоступно для практического здравоохранения.Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с симптомным течением заболевания. Однако противовирусные препараты не действуют на вирус, находящийся в латентном состоянии, и не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Местная противовирусная терапия при генитальном герпесе не рекомендуется, поскольку она клинически малоэффективна.Рецидивы генитального герпеса Большинство пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, в последующем имеют повторные эпизоды заболевания; после первого эпизода ВПГ-1-генитальной инфекции рецидивы встречаются гораздо реже. Противовирусная терапия рецидивирующего генитального герпеса может быть эпизодической, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, или длительной супрессивной, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Поскольку эффективность обеих программ достаточно высока, выбор режима лечения должен быть обсужден с самим пациентом.1. Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса. Для эффективного эпизодического лечения рецидивирующего генитального герпеса прием противовирусных препаратов следует начинать во время продромального периода или в течение первого дня появления очагов поражения. Поэтому пациент должен быть постоянно обеспечен соответствующими медикаментами. 2. Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса. Ежедневная супрессивная терапия уменьшает частоту рецидивов генитального герпеса у 70–80% пациентов с частыми рецидивами (6 рецидивов в год и более). Возможно, супрессивная терапия эффективна и у пациентов с меньшей частотой рецидивов, однако окончательно это не доказано. Часто на фоне супрессивной терапии по сравнению с эпизодической терапией пациенты отмечают улучшение качества жизни. Супрессивная противовирусная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Поэтому неизвестно, в какой степени супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ. Консультирование пациентов (рекомендации CDC, Sexually transmitted deseases, 2002) . Поскольку генитальный герпес является рецидивирующей и неизлечимой инфекцией, консультирование является важной частью ведения больных и должно включать следующие позиции: • Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о течении заболевания, подчеркнув наличие потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и передачи инфекции при половых контактах. • Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений из-за риска заражения партнера и рекомендовать им сообщать их половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом. Следует поощрять использование презервативов во время всех половых контактов с новым или неинфицированным половым партнером. • Половая передача ВПГ может происходить и при бессимптомном течении заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют. Бессимптомное выделение вируса более характерно для ВПГ-2-инфекции и обычно наблюдается в первые 12 мес после инфицирования. • Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Женщинам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проинформировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, о имеющейся у них инфекции. • Пациентов с первым эпизодом генитального герпеса следует проинформировать, что эпизодическая противовирусная терапия рецидивов сокращает длительность и выраженность клинических проявлений, а супрессивная терапия может уменьшить частоту рецидивов или вообще предотвратить их. Противовирусная терапия не рекомендуется тем, у кого нет клинических проявлений инфекции.