Доктор Маланова :: Информированное согласие на медикаментозный аборт
прерывание беременности >> Информированное согласие на медикаментозный аборт

 

Образец стандартного информированного согласия, которое обязательно должно быть  оформлено пациенткой перед проведением процедуры медикаментозного аборта.

 

 

 

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ СПОСОБОМ

 

 

Я,  ____________________________________________________________________

 

нижеподписавшаяся,  подтверждаю,  что приняла решение  о прерывании беременности медикаментозным способом.

 

Я  предупреждена,  что   не  должна  прибегать  к  подобному  методу,  если не уверена,  что               хочу прервать беременность.

 

Я  предупреждена,  что  в 2-4 % случаев прерывание беременности может не произойти, или процедура заканчивается неполным абортом. В этих случаях я согласна прервать беременность инструментальным способом (вакуум-аспирацией). Я также предупреждена, что, если я решу сохранить беременность после приема препаратов для ее прерывания, то возможно рождение больного ребенка, и всю ответственность принимаю на себя.

 

Я информирована врачом, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным,  так и хирургическим методами. Я самостоятельно выбрала прерывание беременности с помощью препаратов  Пенкрофтон (Мифепристон)  и Мизопростол, как наиболее безопасный способ.

 

Я подтверждаю, что ознакомилась с методикой процедуры медикаментозного прерывания беременности, противопоказаниями и побочными эффектами при ее проведении, а также с инструкцией на препараты Пенкрофтон (Мифепристон)   и Мизопростол.

 

Я поняла, что:

           - медикаментозный аборт может быть выполнен при сроках беременности 6-9 недель (42-63 дня аменореи считая от первого дня последней менструации);

          -  Пенкрофтон (Мифепристон)   может приниматься в дозе 200 мг или 600 мг в присутствии врача;

          - через 1-2 суток принимается Мизопростол  400 мг для полного завершения аборта в лечебном учреждении или на дому по моему желанию; при отсутствии эффекта возможен повторный прием простагландина в той же дозировке.

          - необходимо контрольное посещение врача через 7-10 дней после принятия Пенкрофтона (Мифепристон).

 

Врач предупредил меня, что выполнение медикаментозного аборта в сроке 6-9 недель, использование 200 мг Пенкрофтона (Мифепристон)  (1 таблетка) и домашний прием Мизопростола является современной, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения схемой медикаментозного аборта, эффективность которой достигает 98 %, доказана многими международными исследованиями и является настолько же эффективной, как и принятая в настоящее время в России схема с использованием 600 мг Пенкрофтона (Мифепристон)   в сроке до 6-9 недель и Мизопростола в присутствии врача с последующим наблюдением в течение 4-6 часов, рекомендованная Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1056 с. Рекомендовано Минздравсоцразвития для врачей женских консультаций).

       

 

Мне даны разъяснения о:

- действии назначаемых мне препаратов для медикаментозного аборта, а также тех препаратов, которые я могу принять для профилактики рвоты, спазмов и болей при изгнании плодного яйца из матки, уменьшения объема кровопотери;

- основных этапах медикаментозного аборта;

- следующих возможных осложнениях: аллергической реакции на препараты, патологической кровопотере, неполном аборте (задержке плодного яйца в полости матки) и продолжающейся беременности. Врач предупредил меня, что  не может быть 100 % - ой гарантии предотвращения возможных осложнений, но  их частота невелика и составляет суммарно не более 5 %.

Во всех случаях возникновения тех или иных осложнений, связанных с проведением медикаментозного аборта я должна обратиться к своему врачу и следовать его рекомендациям. В случае моего обращения в другое лечебное учреждение я  подтверждаю своей подписью, что не имею никаких претензий к врачу и лечебному учреждению, куда я первоначально обратилась за медикаментозным абортом.

Контактные телефоны врача, а также телефоны для обращения в случае возникновения неотложной ситуации мне предоставлены.

 

Я информирована врачом также о режиме поведения, в том числе половой жизни, и возможных последствиях при его нарушении, необходимости приема назначаемых мне лекарственных препаратов в соответствие с предписанием лечащего врача, о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности.

 

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением медикаментозного аборта, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне процедуры медикаментозного аборта с использованием препаратов Пенкрофтон (Мифепристон) в дозе ____мг (___таблеток) и  Мизопростол в дозе 400 мг (2 таблетки) внутрь / под язык (нужное подчеркнуть) в лечебном учреждении / на дому (нужное подчеркнуть) с последующим контролем через 7-10 дней, для чего я должна явиться к врачу для осмотра.

 

 

 

Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________

 

Подпись_____________________________

 

Дата________________________________

 

 

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы.

 

Врач (Ф.И.О.)________________________________________________________________

 

Подпись_____________________________                                                           

                                                                                                 

Дата_____________________________

 

Протокол медикаментозного прерывания беременности

 

 

Дата

 

Препарат

Доза,

принятая пациенткой

 

№ и серия упаковки

Подпись

пациентки

Подпись

врача

 

 

Пенкрофтон

(Мифепристон)  

 

 

 

 

 

 

 

Мизопростол

 

 

 

 

 

 

       

 

 

       

 







xhtml 1.0 css 2.0 foo 6.0 bar 0.4.2
This OSWD.org template is copyright © 2005 Anzuhan and is for public domain use.
Malanov A
Rambler's Top100