ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МАНУАЛЬНОЙ ВАКУУМНОЙ АПИРАЦИИ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 12 НЕДЕЛЬ
Я, нижеподписавшаяся,___________________________________________, ___________ года рождения в соответствии со статьями 32, 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне мануальной вакуумной аспирации для прерывания беременности по моему желанию, то есть хирургической операции, и удалением плодного яйца (эмбриона человека), которая проводится с использованием обезболивания (далее - МВА).
1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:
‑ о смысле МВА и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения МВА нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой МВА и в послеоперационном периоде;
‑ о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
‑ о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после МВА в соответствии с назначением лечащего врача;
‑ о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
‑ о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) возможных осложнениях и последствиях проведения МВА: осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует оперативного вмешательства.
Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения мануальной вакуумной аспирации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением МВА, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне мануальной вакуумной аспирации.
Пациент __________________________________ ________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата _____________________________________
Я свидетельствую, что разъяснила пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения мануальной вакуумной аспирации, дала ответы на все вопросы.
Врач _____________________________________ ____________________________