ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (теории его возникновения)

В.Н.Прилепская, Е.А.Межевитинова Журнал ГИНЕКОЛОГИЯ, 2005,7.4.

Теории, созданные для объяснения возникновения ПМС.
В течение многих лет различными исследователями разных стран предпринимались многочисленные попытки прояснить этиологические моменты и патогенетические механизмы ПМС. Имеются многочисленные теории, созданные для объяснения возникновения ПМС. Однако ни одна из них не объясняет всех симптомов, которые могут встречаться.

Гормональная теория.
Гормональная теория является наиболее распространенной. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков, что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль.Под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона (W.S.Peart, 1978), который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС.

Теория водной интоксикации.
В основе теории водной интоксикации лежит нарушение водно-солевого обмена. Вода – самое распространенное химическое соединение в мире. Общее содержание воды в организме человека составляет 55%. Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости. Плазма крови состоит из воды (интраваскулярная вода около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% от массы тела или 2–2,5 литра. Межклеточная (интерстициальная) жидкость составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 литров. Трансклеточная жидкость (около 1,5% от массы тела) находится в различных пространствах организма: спинномозговая жидкость, синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.), желудочный и кишечный соки, жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча), жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.), влага камер глаза.
Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру. Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления. Система регуляции обмена воды в организме включает центральное, афферентное и эфферентные звенья. Центральное звено – это центр жажды (водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующими в формировании чувства жажды или водного комфорта. Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка, кишечника и других тканей), дистантные рецепторы (главным образом зрительные и слуховые). Импульсация от рецепторов различного типа (хемо-, осмо-, баро-, терморецепторов, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса. Наиболее важное значение при этом имеют: увеличение осмолярности плазмы крови, гипогидротация клеток и увеличение уровня ангиотензина II. Регулярные стимулы от нейронов центра жажды (нервные, гуморальные) адресуются эффекторным структурам, которые включают почки, потовые железы, кишечник, легкие. Эти органы в большей (почки) или в меньшей (например, легкие) степени обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме. Также важными регуляторами главного механизма изменения объема воды в организме – экскреторной функции почек – являются антидиуретический гормон (АДГ), система “ренин-ангиотензин-альдостерон”, предсердный натрийуретический фактор (атриопептин), катехоламины, простагландины (Пг) и минералокортикоиды (П.Ф.Литвицкий, 2002). При ПМС эффективность этой системы недостаточна, в результате чего развивается гипергидрия и отек. При ПМС чаще всего развивается гиперосмолярная гипергидратация, характеризующаяся повышенной осмолярностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Возникающий гиперальдостеронизм приводит к избыточной реабсорбции в почках натрия и воды и обусловливает возрастание объема и осмолярности внеклеточной жидкости. Последнее ведет к гипогидратации клеток (в результате выхода жидкости из них во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления). Таким образом, при ПМС развивается смешанная дисгидрия: внеклеточная гипергидратация и внутриклеточная гипогидратация.
По мнению большинства авторов, задержка жидкости в организме – это одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при предменструальном синдроме она более выражена. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, где развивается отек (мозг – головная боль, тошнота, рвота; кишечник – вздутие живота; суставы – боли в суставах, в области позвоночника, глаза – ухудшение зрения и т.д.). Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота также часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника.
Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к первому дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков. Кроме того, внеклеточная гипергидротация и внутриклеточная гипогидротация приводят к гиперволемии, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), повышению сердечного выброса, увеличению артериального и центрального венозного давления, отеку мозга, повышению внутричерепного и внутриглазного давления, гипоксии клеток, головной боли, сонливости, раздражительности, агрессивности, депрессии, бессоннице, нарушению пищевого поведения, снижению либидо и другим нервно-психическим расстройствам. Кроме того, сильная жажда, развивающаяся в связи с гиперосмолярностью плазмы крови и гипогидратацией клеток, приводящая к дополнительному поступлению воды, усугубляет тяжесть состояния пациентки и может привести в тяжелых случаях к гиперосмолярному синдрому (за счет избытка натрия и/или глюкозы).

Гиперадренокортикальная теория.
Сторонники гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона считают, что в 1-ю фазу цикла под воздействием эстрогенов происходит увеличение уровеня ренина и ангиотензина II в плазме крови, что приводит к повышенной выработке и выделению альдостерона. Во 2-ю фазу цикла прогестерон в отличие от эстрогенов не увеличивает концентрацию ренина, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего еще более увеличивается секреция альдостерона и его выделение. Таким образом, при ПМС происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах, с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях (первичный альдостеронизм), а прогестерон является антагонистом альдостерона и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гиперальдостеронизма. Сторонники данной теории считают, что именно гиперальдостеронизм может объяснить механизм развития многих симптомов ПМС.
Гиперальдостеронизм развивается в результате гиперпродукции альдостерона корой надпочечников. Гиперальдостеронизм характеризуется наличием отеков, гипокалиемии, гипернатриемии, реноваскулярной артериальной гипертензии, расстройства нервно-мышечной возбудимости, нефропатии и расстройства зрения. Артериальная гипертензия развивается вследствие увеличения уровня натрия в плазме крови (гиперосмии), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция АДГ в задней доле гипофиза, повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии, увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле, увеличение сердечного выброса и повышение АД. Механизм снижения зрения заключается в нарушении кровоснабжения сетчатки глаза. Нарушение функции почек выражается в гипостенурии (из-за низкого содержания натрия в моче) и олигоурии (в связи с повышенной реабсорбцией натрия), при выраженной симптоматике может развиться полиурия и никтурия. В результате гипернатриемии увеличивается содержание натрия в миоцитах и нервных клетках. Гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз приводит к дистрофическим изменениям в клетках и парестезиям, мышечной слабости, судорогам.

Теория авитаминоза.
Развитие ПМС также может быть связано с наличием авитаминоза во 2-ю фазу цикла. Например, витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г. D.P. Rose (1978) после обзора литературы, довольно противоречивой, касающейся взаимодействия витамина В6 и половых стероидов, пришел к выводу, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина В6, как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В6. Эстроген-индуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина В6) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминэргической функции гипоталамуса и увеличению уровня пролактина в крови. Лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС. Однако до настоящего времени эффективность витаминотерапии – только предположение, и гипотеза о роли витаминов в гормональном обмене веществ должна быть еще доказана. Возможно, что при ПМС имеет место циклический авитаминоз.

Теория недостатка магния и кальция.
По мнению врачей из США, предменструальный синдром, выражающийся в быстрой смене настроения, напряженностью, головокружениями, головными болями и прочими симптомами, может быть вызван недостатком магния и кальция в организме. Не исключено, что ПМС является первым проявлением дефицита кальция. Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, так же как и недостаточность витаминов В6, А, магния, аскорбиновой кислоты и цинка, по-видимому, играет большую роль в патогенезе ПМС, так как эти факторы обусловливают недостаточность простагландина Е1.

Теория нарушения синтеза простагландинов.
Нарушение синтеза простагландинов в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов как депрессия, раздражительность, нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела и др.
Теория нарушения уровня пролактинаю
Некоторые исследователи большую роль в патогенезе ПМС отводит увеличению пролактина во 2-й фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме. Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и на концентрацию нейротрансмиттеров мозга.

Теория активности моноаминоксидазы.
Еще G.E.Abraham (1980) и E.Geller (1982) полагали, что на настроение влияют именно эстрогены. Они влияют на активность моноаминоксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или депрессии.
Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи.

Аллергическая теория.
Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. В литературе имеется сообщение о 23-летней женщине, предъявляющей жалобы на появление изъязвлений во рту и на вульве во время предменструального периода; автор расценил это как аллергическую реакцию на эндогенный прогестерон. Также был описан аутоиммунный прогестеронзависимый дерматит, возникающий в предменструальный период.

Теория психосоматических нарушений.
Большое количество сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса. Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. S.L.Israel (1938) считал, что циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны над подсознательно выраженных психогенных причинах. Он предполагал, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепрессантов и седативных препаратов в лечении ПМС. Некоторые авторы отмечают наследственный фактор заболевания.


Таким образом, существует огромное количество различных теорий, объясняющих развитие предменструального синдрома. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная. Недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили многообразие терапевтических средств при лечении этой патологии, так как клиницисты рекомендуют тот или иной вид терапии, исходя из собственного толкования патогенеза ПМС.