ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО БЕСПЛОДИЮОбследование по бесплодию начинают при отсутствии беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции.Различают женское, мужское и сочетанное бесплодие. Кроме того, его подразделяют на• первичное – отсутствие беременности с началом половой жизни;• вторичное – наличие в анамнезе беременностей;• абсолютное - связанное с необратимыми патологическим изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия;• относительное – мужчина и женщина способны иметь детей каждый в отдельности, но при совместной жизни их брак бесплоден.Основными факторами бесплодия у женщин являются:• трубно-перитонеальные;• эндокринные: - гонадотропная недостаточность - синдром поликистозных яичников, - яичниковая недостаточность, - гиперпролактинемия, - гипотиреоз;• маточные;• иммунологические;• мужские;• эндометриоз-ассоциированное бесплодие. Обязательные диагностические направления при обследовании бесплодной пары:• оценка наличия овуляции• оценка состояния маточных труб• оценка состояния полости матки• оценка параметров спермы.NB!!! Для каждой пациентки доктор определяет необходимое обследование с учетом данных анамнеза, ее физического статуса на данный момент и имеющихся результатов предыдущего обследования.Перечень возможных исследований:1. Особенности анамнеза (беременности и их исходы, операции, осложнения, виды и продолжительность контрацепции, особенности менструальной функции, наследственность, перенесенные и имеющиеся соматические заболевания );2. Оценка общего статуса (рост, вес, индекс массы тела, тип телосложения, распределение подкожно-жировой клетчатки, стрии на теле, гиперпигментации, состояние кожи, степень и характер оволосения, развитие молочных желез, наличие галактореи);3. Бимануальный осмотр на кресле; осмотр в зеркалах; Лучше проводить на 8-10 день цикла.4. Расширенная кольпоскопия, мазки на онкоцитологию (РАРР-тест). Проводится на 8-10 день цикла после 2-3 дневного воздержания от половой жизни. Это исследование делается только на фоне чистых мазков на флору!!! При необходимости – обследование на ВПЧ методом ПЦР. Если есть изменения по данным онкоцитологии – биопсия шейки матки. По данным биопсии решается вопрос о прижигании шейки матки. 5. Исследование крови на сифилис (РВ), СПИД, гепатиты (1 раз в год, при первичном осмотре); Натощак, независимо от дня цикла.6. Стандартная биохимия крови, сахар крови, липидограмма; Натощак, независимо от дня цикла7. Исследование крови на половые гормоны на 5-7 день цикла (оценка базального уровня гормонов) и прогестерон на 23-25 день цикла: • ЛГ (лютеинизирующий гормон),• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон),• Пролактин, • Е2 (эстрадиол) • Т (тестостерон),• F (кортизол), • ДГА-сульфат (дегидроэпиандростерона сульфат),• 17-ОП (17-оксипрогестерн), • ТТГ (тиреотропный гормон),• Т4-свободный• прогестерон. Если в анализах есть отклонения в уровне гормонов, то они обязательно повторяются через цикл. На основании однократного исследования нельзя делать серьезные выводы. 8. Проведение гормональных проб на основании выявленных гормональных отклонений для уточнения уровня поражения. 9. УЗ-мониторинг влагалищным датчиком на 5-7 (оценка анатомии матки, шейки и придатков, функционального состояния эндометрия и яичников) и 21-24 дни цикла (оценка состояния эндометрия, наличие желтого тела).10. Измерение ректальной температуры в течение 2-3 месяцев, использование теста на овуляцию. 11. Мазок на флору из влагалища, цервикального канала, уретры. 12. При плохих мазках, при отсутствии эффекта от проведенной местной терапии, делается посев содержимого влагалища и цервикального канала, микроскопия мазка по Граму из влагалища и цервикального канала.13. ПЦР-диагностика на инфекции из цервикального канала (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ). Это исследование надо делать только при плохих мазках, отсутствии эффекта от проводимого ранее лечения. НЕ делать на фоне кровянистых выделений. 14. Кровь методом ИФА (качественный анализ - наличие Ig G и отсутствие Ig M, при спорных ситуациях – с титрами Ig M и Ig G) на ЦМВ, ВПГ, краснуху, токсоплазмоз, листериоз.15. Консультация терапевтом.16. Консультация эндокринологом (диагностика патологии щитовидной железы, выявление сахарного диабета).17. При выявлении внутриматочной патологии – гистероскопия и выскабливание стенок матки с последующим обязательным гистологическим исследованием соскоба. Чаще всего, делается на 23-25 или на 7-9 дни цикла.18. При подозрении на непроходимость маточных труб, анатомические особенности (синехии внутриматочные, субмукозная миома), пороки развития (шейки матки, матки и труб) – гистеросальпингография. – оценка анатомического состояния матки и труб путем введении рентгеноконтрастного вещества через цервикальный канал в полость матки и в трубы. Для оценки проходимости труб делается ан 18-20 день цикла, для выявления аденомиоза – на 7-10 день цикла. Контрацепция в цикле исследования обязательна!19. Кимографическая пертубация – оценка функционального состояния труб – их сократительной способности путем введения инертного газа в полость матки и трубы под давлением . Однако!!!! Метод достаточно субъективен и неточен. Проводится на 8-12 день цикла. Контрацепция в цикле исследования обязательна!20. УЗ-гидросальпингография (аналог гистеросальпингографии, но под контролем УЗИ) – оценка состояния полости матки и маточных труб при введении физиологического раствора через цервикальный канал. Проводится в первой фазе цикла. Однако!!!! Нет никаких документально подтвержденных снимков. Приходится ориентироваться на то, что увидел доктор. Контрацепция в цикле исследования обязательна!21. По показаниям – лечебно-диагностическая лапароскопия. Обычно совмещаются гистероскопия, лапароскопия, выскабливание полости матки и манипуляции в брюшной полости.22. Выявление особенностей анамнеза мужа:• наличие диабета, туберкулеза, хронических легочных заболеваний, психические заболевания; • наличие повышения температуры за последние 6 мес выше 38 С, так как этот процесс сопровождается подавлением сперматогенеза сроком до 6 мес;. • прием каких-либо лекарственных средств, которые могут также нарушать или тормозить сперматогенез;• хирургические вмешательства (стриктура уретры, гипоспадия, простатэктомия, прстатит, операции на шейке мочевого пузыря, вазэктомия, паховая грыжа, гидроцелеэктомия, симпатэктомия);• ЗППП - сифилис, гонорея, хламидиоз;• наличие патологии, вызывающей поражение яичек (орхит при свинке, травма, перекрут, варикоцеле, неопущение яичника в детстве);• алкоголь, курение, наркотики.23. Спермограмма. При выявлении отклонений, проводятся:• MAR-тест – реакция смешивания антиглобулинов.• Оценка акросомальной реакции• Определение антиспермальных антител (АСАТ) в сыворотке крови партнеров, в эякуляте, в цервикальной слизи. Определяют иммуноглобулины классов Ig G, Ig A и Ig M методом ИФА. Различают спермоиммобилизирующие, спермоагглютинизирующие и спермолизирующие АСАТ • Посткоитальный тест (проба Шуварского) – определяет подвижность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.• Проба Курцрока-Миллера – оценка проникающей способности сперматозоидов в шеечной слизи.• Тест Kremer – оценка пенетрационной способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.24. Медико-генетическое консультирование пары старше 35 лет и/или при наличии у супругов указания в анамнезе на:• рождение детей с пороками развития;• мертворождения;• привычное невынашивание;• нарушение менструальной функции по типу аменореи;• позднее менархе;• задержку полового развития;• выраженную патозооспермию у мужа.Проводится исследование кариотипа супругов, антигенов системы НLA I и II классов.