Доктор Маланова :: Этиологическая диагностика репродуктивно значимых инфекций
интерпретация проводимых обследований >> Этиологическая диагностика репродуктивно значимых инфекций

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА  РЕПРОДУКТИВНО ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИЙ

А.М. Савичева
Журнал «Трудный пациент», 2007, №1



К репродуктивно значимым инфекциям относят:
• урогенитальные инфекции, наиболее часто это инфекции, передаваемые половым путём,
• трансплацентарные инфекции, имеющие значение исключительно для беременных женщин.
Кроме того, любые инфекционные заболевания, перенесённые человеком, особенно в период становления репродуктивной функции, могут влиять и на репродуктивное здоровье. Примером такого заболевания может служить орхит, перенесённый в период полового созревания в результате паротита или гриппа. Результатом этого заболевания может быть формирование бесплодия у мужчины.

Своевременная этиологическая диагностика репродуктивно значимых инфекций служит основанием для раннего начала этиотропной (антибактериальной, антивирусной, антипротозойной) терапии, а также для информации пациентов об особенностях распространения заболевания, последствиях для обоих половых партнёров, а при беременности – о возможном заболевании плода и новорождённого ребенка.

Из огромного количества разнообразных микроорганизмов, вегетирующих в урогенитальном тракте женщин и мужчин, очень редкие из них действительно вызывают заболевание. К абсолютным патогенным микроорганизмам, при выявлении которых обязательно назначается этиотропная терапия, относят такие, как Treponema pallidum (возбудитель сифилиса), Neisseria gonorrhoeae (возбудитель гонореи), Haemophilus ducrei (возбудитель мягкого шанкра), простейшее Trichomonas vaginalis(возбудитель трихомониаза). Сейчас к ним стали относить и Chlamydia trachomatis (возбудитель хламидиоза),.

Существует большая группа условно-патогенных микроорганизмов, которые могут вызывать заболевание при определённых условиях, – это микоплазмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma fermentans), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum), энтерококки, энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, гарднереллы (Gardnerella vaginalis), дрожжеподобные грибы (Candida spp.). Эти же микроорганизмы могут входить в состав нормального, физиологического микробиоценоза гениталий. Вопрос об этиологической значимости Mycoplasma genitalium в настоящее время дискутируется. Во всяком случае, доказано, что этот вид микоплазм принимает участие в развитии негонококковых уретритов.

В диагностике инфекций репродуктивного тракта большая роль отводится лабораторным, в частности микробиологическим, исследованиям. От точности поставленного этиологического диагноза во многом зависит успех лечения этих инфекций. Микробиологические методы диагностики способствуют правильному установлению диагноза в том случае, если врач знает заболевание, которое собирается диагностировать, правильно собирает и направляет адекватный материал на исследование, знает состав нормальной микрофлоры урогениталий и знает, как оценить результаты исследований.

Прогресс в области диагностики репродуктивно значимых инфекций привёл к тому, что практическому врачу сегодня трудно оценить результаты микробиологического исследования, особенно при использовании молекулярных методов диагностики, позволяющих выявить минимальное количество микроорганизмов, так как не все обнаруженные микроорганизмы являются этиологическим фактором развития инфекционного заболевания репродуктивных органов.


Микроскопические методы диагностики
Первым этапом диагностики инфекций репродуктивного тракта должна быть оценка микробиоценоза гениталий (это мазок на флору из влагалища, цервикального канала и уретры) с определением количества лейкоцитов, эпителия, соотношения лейкоцитов и эпителия, слизи и морфотипа бактерий. Причём, в этой части диагностики активное участие должен принимать клиницист, который берёт материал для исследования и интерпретирует его как с точки зрения качества взятия, так и для постановки предварительного (а в ряде случаев – окончательного) диагноза. При использовании метода прямой (Bed Side) микроскопии нативных и окрашенных мазков можно оценить воспалительную реакцию, обнаружить «ключевые» клетки, мицелий дрожжеподобных грибов, выявить подвижные трихомонады, наличие или отсутствие лактобацилл. Это позволит не только поставить диагноз трихомоноза, кандидоза, бактериального вагиноза на первом приёме, но и оценить воспалительную реакцию, а также провести более качественное лабораторное обследование, направленное на выявление этиологического агента того или иного заболевания.
Для диагностики гонореи на сегодняшний день у мужчин достаточно проведение микроскопического исследования (чувствительность и специфичность метода 100%) При исследовании клинических материалов, полученных у женщин из цервикального канала или уретры женщин с окраской их по Граму, микроскопический метод имеет предел чувствительности, равный 30 %.
Оценка врачом воспалительной реакции на основании физикального и микроскопического исследований позволит правильно взять адекватный материал для исследования и направить его в лабораторию для уточнения диагноза.


Диагностика урогенитальной хламидийной инфекции.
На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики урогенитальной хламидийной инфекции является сочетание культурального метода и метода ПЦР, а внедрение в клиническую практику метода NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) в реальном времени позволит заменить эти все методы и сделать его «золотым стандартом».

Серологические методы являются вспомогательными в диагностике урогенитального хламидиоза. При восходящей инфекции необходимо установить сероконверсию антител (IgG или IgA).



Выявление генитальных микоплазм
В настоящее время сведения о роли генитальных микоплазм в патологии урогенитального тракта, о тактике ведения пациентов при обнаружении данных микроорганизмов весьма противоречивые.
Для выявления генитальных микоплазм необходимо использовать или культуральный метод, позволяющий оценить количественное содержание микоплазм в исследуемом материале, или метод ПЦР в реальном времени, также позволяющий определить количество микоплазм (для Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis). Следует подчеркнуть, что Mycoplasma genitalium выявляется исключительно молекулярно-биологическими методами (ПЦР, ПЦР в реальном времени). Концентрация микоплазм более 104 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого может иметь диагностическое значение, особенно при наличии конкретного заболевания, такого как вульвовагинит, цервицит у женщин, уретрит у мужчин, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей.
Весьма перспективной является реакция транскрипционной амплификации, в частности NASBA в реальном времени. Недопустимо использование методов прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) для выявления генитальных микоплазм.



Папилломавирусная инфекция цервикального канала шейки матки
Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует; по способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы «высокого» (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и «низкого» (6, 11, 40, 42, 43, 44) риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Самым распространённым типом ВПЧ высокого онкогенного риска является 16 тип – его обнаруживают более чем в 50 % случаев РШМ.
Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев инфицирования происходит спонтанная элиминация вируса. При регрессии поражений происходит также элиминация вируса.
Основной предпосылкой применения теста на вирус папилломы в первичном скрининге является то, что тест на папилломавирус обладает гораздо более высокой чувствительностью, чем цитологический тест, в связи с чем прогностическая значимость отрицательного теста на папилломавирус очень высока, особенно в сочетании с отрицательным результатом цитологического исследования.


Диагностика трансплацентарных инфекций.
Это инфекции возбудителями которых являются Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, а также вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса 1, 2 типов, герпеса 3 типа Varicella zoster, кори, парвовирус В19 и др..
Следует отметить, что выявление возбудителей той или иной инфекции у беременной не всегда говорит о его передаче плоду.

Для диагностики трансплацентарных инфекций отбор наиболее подходящего лабораторного метода происходит в зависимости от знания патогенеза той или иной инфекции.
Если имеется в виду возможный трансплацентарный путь передачи возбудителя от женщины её плоду, то по большей части используют определение антител разных классов в сыворотке крови матери. Фактически при этом выясняется, была ли у женщины та или иная инфекция и как давно она была.
• Наличие в крови специфических IgM-антител в отсутствии IgG-антител свидетельствует о ранней острой фазе заболевания и о необходимости начала лечения (токсоплазмоза, например) или прерывания беременности (при краснухе).
• Наличие специфических антител обоих классов говорит об острой инфекции в более поздней фазе. В этих случаях решение зависит от вида возбудителя, срока беременности и других обстоятельств, характеризующих ситуацию.
• Наличие у беременной лишь IgG-антител говорит о состоянии иммунитета.
• Отсутствие антител обоих классов свидетельствует о том, что инфекции в прошлом не было, т. е. имеется возможность первичного инфицирования во время беременности и возникновения внутриутробной инфекции плода со всеми её особенностями и последствиями. Для таких беременных показаны повторные серологические исследования, чтобы проследить возникшую первичную инфекцию, особенно опасную для плода.

NB!!!
Следует подчеркнуть, что при определении IgМ-антител у беременных довольно часто по разным причинам наблюдаются ложноположительные реакции. В таких случаях динамика титров IgG-антител в сыворотках крови, взятых с интервалом 10–14 дней, в частности нарастание в 4 и более раз, служит подтверждением заболевания у матери.
NB!!!
Особенно важно при наличии IgG-антител определение индекса авидности. Об инфекции, впервые возникшей во время беременности, свидетельствует определение низкоавидных IgG (ниже 30 %).



Важным для беременных является выявление иммунного ответа и по возможной интерпретации результатов исследований при контакте беременной с больным, имеющим сыпь.

• Алгоритм обследования женщин, планирующих беременность: обследование на наличие в сыворотке крови только IgG к возбудителям, составляющим TORCH (Т – токсоплазмоз, R – rubella (краснуха), С – цитомегалия, Н – герпес) – синдром.

• Алгоритм обследования женщин, встающих на учёт по беременности: серологическое обследование женщин на наличие IgG, IgG-авидность и IgM в случае, если женщина не обследована при планировании беременности, при отсутствии IgG и при клинических ситуациях, например при контакте беременной с больным с сыпью, при карантине по краснухе и др.


Сочетание ПЦР и культурального метода представляется нам эффективным при проведении контроля излеченности урогенитальной хламидийной инфекции. Так как нежизнеспособные хламидии могут обнаруживаться в клетках эпителия цервикального канала и уретры ещё некоторое время после завершения лечения, то проведение контроля излеченности можно рекомендовать не ранее, чем через две-три недели после окончания лечения. Применение метода NASBA в реальном времени представляется перспективным как для диагностики, так и для контроля излеченности, так как позволяет определить жизнеспособность возбудителя.


А.М. Савичева
Журнал «Трудный пациент», 2007, №1









xhtml 1.0 css 2.0 foo 6.0 bar 0.4.2
This OSWD.org template is copyright © 2005 Anzuhan and is for public domain use.
Malanov A
Rambler's Top100